Atypische pneumonie: Mycoplasma, Legionella en pneumokok snel opsporen

Atypische pneumonie is een klinische diagnose met aanzienlijke gevolgen in de praktijk. De Mycoplasma pneumoniae-golf van 2023/24 heeft huisartsen en internisten in heel Europa een harde les geleerd: de atypische pneumonie uit het leerboek is niet langer zeldzaam of geografisch beperkt. Alleen al in Saksen, de enige Duitse deelstaat met een meldingsplicht voor Mycoplasma pneumoniae, werden tot medio september 2024 meer dan 12.000 infecties gemeld, een elfvoudige stijging ten opzichte van de basislijn van ongeveer 1.000 gevallen in 2023. De atypische verwekkers zijn terug op de voorpagina van de buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP), en het diagnostische arsenaal haalt eindelijk de achterstand in.

Deze gids is geschreven voor huisartsen, internisten, ziekenhuisartsen en apotheekmedewerkers die een actuele, praktische naslag willen over de drie klassieke verwekkers van atypische pneumonie en over de nieuwe generatie point-of-care testen voor meerdere verwekkers, die ze met één neuswisser in ongeveer tien minuten aantonen.

Wat is atypische pneumonie?

De aanduiding "atypische pneumonie" dateert uit de jaren dertig van de vorige eeuw, toen clinici opmerkten dat sommige patiënten met pneumonie niet reageerden op penicilline, geen klassieke lobaire consolidatie op de thoraxfoto vertoonden en een geleidelijker, systemisch beloop hadden in plaats van het plotselinge begin van pneumokokkenziekte. De term is gebleven, hoewel hij enigszins misleidend is: in 2026 zijn atypische verwekkers verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) bij volwassenen.

Drie verwekkers definiëren klassiek de atypische pneumonie:

• Mycoplasma pneumoniae, een bacterie zonder celwand
• Chlamydophila pneumoniae, een intracellulaire verwekker
• Legionella pneumophila, een intracellulaire gramnegatieve bacterie

De pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is strikt genomen het schoolvoorbeeld van "typische" pneumonie, maar komt in dit artikel aan bod omdat de nieuwe snelle multiplextesten deze aantonen naast het klassieke atypische trio, waardoor differentiatie bij de patiënt mogelijk wordt, iets wat oudere diagnostische werkwijzen niet konden bieden.

De drie klassieke verwekkers in één oogopslag

Drie biologische kenmerken verbinden de klassieke atypische verwekkers en verklaren waarom zij zich anders gedragen dan de pneumokok:

• Celwandbiologie: Mycoplasma heeft helemaal geen celwand. Legionella en Chlamydophila leven gedeeltelijk of volledig in gastheercellen. Geen van hen reageert op bètalactamantibiotica, de hoeksteen van de therapie bij typische pneumonie.
• Geleidelijk, systemisch begin: Dagen met hoofdpijn, malaise, droge hoest en lichte koorts voordat de longbevindingen op de voorgrond treden. Patiënten zien vaak twee of drie artsen voordat de diagnose wordt gesteld.
• Atypisch patroon op de thoraxfoto: Bilaterale interstitiële of vlekkerige infiltraten in plaats van dichte lobaire consolidatie. De röntgenfoto ziet er vaak "slechter uit dan de klachten van de patiënt doen vermoeden".

De Duitse S2k-richtlijn over buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij kinderen en adolescenten (AWMF-registratienummer 048/013, revisie 2024) en de S3-richtlijn over CAP bij volwassenen (AWMF 020-020) bevelen beide expliciet aan om atypische verwekkers te overwegen in de empirische antibioticakeuze, wat concrete gevolgen heeft wanneer het gebruik van macroliden wordt afgewogen.

Mycoplasma pneumoniae: de opmars van 2024

Mycoplasma pneumoniae is de kleinste bekende vrijlevende bacterie en qua aantal gevallen de meest ingrijpende van de atypische CAP-verwekkers. Doordat de bacterie geen celwand heeft, zijn bètalactamantibiotica (penicillines, cefalosporines) volledig ineffectief. Dat is het centrale diagnostisch-therapeutische inzicht dat testen op deze verwekker rechtvaardigt.

Epidemiologie na de COVID-19-pauze

Mycoplasma kent cycli van ongeveer drie tot zeven jaar. Na tijdens de COVID-19-lockdowns bijna te zijn verdwenen, keerde de verwekker in 2023 krachtig terug en bereikte eind 2024 een piek. Saksen, de enige Duitse deelstaat met een meldingsplicht voor Mycoplasma pneumoniae, meldde tot medio september 2024 meer dan 12.000 infecties, een elfvoudige stijging ten opzichte van 2023. Kinderafdelingen in heel Europa meldden scherpe stijgingen van opnames voor Mycoplasma-pneumonie, vaak gecompliceerd door extrapulmonale verschijnselen zoals het syndroom van Stevens-Johnson, hemolytische anemie en encefalitis.

Klinisch beeld

• Geleidelijk begin over vijf tot tien dagen
• Eerste verschijnselen: hoofdpijn, keelpijn, lichte koorts, malaise
• Aanhoudende droge hoest die zes tot acht weken kan duren, ook na de acute ziekte
• Bilaterale vlekkerige infiltraten op de thoraxfoto
• Koude agglutinines in laboratoriumonderzoek (een aanwijzing die met de komst van PCR aan belang heeft verloren)
• Extrapulmonale betrokkenheid: erythema multiforme, pediatrisch syndroom van Stevens-Johnson met mucosale betrokkenheid (MIRM), hemolytische anemie, myocarditis, encefalitis

Macrolidenresistentie

Macrolidenresistentie verschilt sterk per regio. Wereldwijd ligt de prevalentie rond 28 procent. China voert aan met percentages boven 80 procent in sommige surveillancecijfers. De Verenigde Staten rapporteren minder dan 10 procent. Europa ligt rond 5 procent, met Italië als opvallende uitschieter op ongeveer 20 procent. Duitsland is bij recente surveillance onder de 10 procent gebleven, waardoor macroliden (azithromycine, clarithromycine) een redelijke empirische eerste keuze zijn bij pediatrische Mycoplasma-pneumonie. Vanaf acht jaar is doxycycline een alternatief, en fluorchinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) zijn opties bij volwassenen.

Legionella pneumophila: van koeltorens naar de longen

Legionella pneumophila is de veroorzaker van legionellose (veteranenziekte), een ernstige pneumonie die voor het eerst werd vastgesteld bij een uitbraak in 1976 onder bezoekers van een congres van de American Legion in Philadelphia. Er zijn veertien serogroepen bekend, waarvan serogroep 1 verantwoordelijk is voor 70 tot 90 procent van alle klinische infecties.

Epidemiologie en blootstelling

Legionella gedijt in warme watermilieus: koeltorens, warmwatersystemen van grote gebouwen, decoratieve fonteinen, bubbelbaden en luchtbevochtigers. Uitbraken hangen doorgaans samen met inademing van verontreinigde aerosolen, niet met overdracht van mens op mens. Tot de risicogroepen behoren oudere patiënten, rokers, immuungecompromitteerde personen en reizigers die worden blootgesteld aan de watersystemen van hotels.

Klinisch beeld

• Hoge koorts (vaak boven 39,5 graden Celsius), vaak met relatieve bradycardie
• Ernstige hoofdpijn en verwardheid bij sommige patiënten
• Productieve hoest die na enkele dagen ontstaat
• Pleuritische pijn op de borst
• Diarree en buikpijn bij ongeveer een derde van de gevallen (een ongebruikelijk verschijnsel bij pneumonie)
• Hyponatriëmie, verhoogde transaminasen en verhoogd creatinekinase in laboratoriumtests

Pontiac-koorts

Dezelfde verwekker kan een zelflimiterende, griepachtige ziekte veroorzaken, de Pontiac-koorts, zonder pneumonie. Patiënten herstellen binnen een week. Het is een herinnering dat niet elke blootstelling aan Legionella leidt tot ernstige ziekte.

Diagnostische uitdagingen

De klassieke Legionella-diagnostiek steunt op drie pijlers: antigeenbepaling in de urine (gevoeligheid 60 tot 80 procent voor serogroep 1, specificiteit boven 95 procent, maar detecteert geen enkele andere serogroep), respiratoire PCR (hoge gevoeligheid, bredere dekking van serogroepen, langere doorlooptijd) en kweek op selectief BCYE-agar (traag, maar historisch de referentiestandaard). De urine-antigeentest mist inherent tot 30 procent van de gevallen.

Streptococcus pneumoniae: de meest voorkomende oorzaak van CAP

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) blijft de meest voorkomende bacteriële oorzaak van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP) bij volwassenen. Schattingen wijzen uit dat de pneumokok verantwoordelijk is voor ongeveer de helft van de bacteriële CAP-gevallen. Hoewel de pneumokok het schoolvoorbeeld is van "typische" pneumonie, nemen moderne snelle multiplex-testen de verwekker op om een klinisch voor de hand liggende reden: het aantonen of uitsluiten ervan bij de patiënt verandert de empirische antibioticakeuze.

Klinisch beeld

• Plotseling begin, vaak binnen enkele uren
• Hoge koorts, vaak met een eenmalige koude rilling
• Productieve hoest met roestkleurig sputum (de klassieke maar niet altijd aanwezige bevinding)
• Pleuritische pijn op de borst
• Lobaire consolidatie op de thoraxfoto
• Incubatietijd van één tot drie dagen

Resistentie en vaccinatie

Penicillineresistentie is de afgelopen drie decennia toegenomen. Lokale resistentiepatronen variëren, maar de Duitse S3-richtlijn beveelt nog steeds aminopenicillines aan als eerstelijnstherapie bij ongecompliceerde CAP, tenzij lokale resistentiegegevens anders aangeven. Pneumokokkenvaccinatie (PCV13, PCV15, PCV20 en PPSV23) vermindert invasieve ziekte aanzienlijk bij ouderen en risicogroepen.

Atypische versus typische pneumonie: hoe ze klinisch te onderscheiden

Het klinische onderscheid tussen typische en atypische pneumonie is veel minder scherp dan oudere leerboeken suggereerden. Empirische antibioticakeuzes zijn tegenwoordig gebaseerd op de epidemiologische context, de ernst en de beschikbaarheid van snelle verwekkersdetectie, en niet alleen op symptoompatronen. Toch verschuift een aantal kenmerken de waarschijnlijkheid:

Voor een diepgaander beeld van overlappende luchtwegklachten, zie ons overzicht van multiplexpanels voor bacteriële infecties.

Diagnose: van klassiek onderzoek naar neusuitstrijk bij de patiënt

Decennialang vereiste de diagnose van atypische pneumonie hetzij een empirisch macrolide, hetzij een zorgvuldig, langzaam onderzoek waarbij verschillende methoden werden gecombineerd. De realiteit in 2026 is genuanceerder.

De klassieke referentiemethoden

• RT-PCR uit luchtwegmonsters: De referentiestandaard voor Mycoplasma, Legionella en Chlamydophila. Sensitiviteit boven 95 procent, specificiteit boven 99 procent. Monstertypen: nasofaryngeaal uitstrijkje, keeluitstrijkje, sputum, BAL. Doorlooptijd: doorgaans 4 tot 24 uur.
• Urine-antigeentest (Legionella, Streptococcus pneumoniae): Uitvoerbaar aan het bed. Detecteert alleen Legionella pneumophila serogroep 1 (sensitiviteit 60 tot 80 procent). Voor de pneumokok ligt de sensitiviteit rond 70 procent en de specificiteit op 90 tot 95 procent. Andere Legionella-soorten dan pneumophila worden volledig gemist.
• Kweek: Historisch de gouden standaard. Mycoplasma is veeleisend en groeit traag; Legionella vereist selectieve BCYE-agar en enkele dagen. Verandert zelden het acute beleid.
• Serologie: Voornamelijk retrospectief. IgM stijgt laat, IgG-seroconversie documenteert een doorgemaakte infectie. Beperkte bruikbaarheid in de acute situatie.

Het point-of-care-alternatief

De nieuwste generatie multipathogene sneltesten heeft veranderd wat haalbaar is aan het point of care. De parahealth diagnostics 12-in-1 respiratory multitest detecteert alle drie de klassieke atypische verwekkers van pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae) plus negen luchtwegvirussen (COVID-19, influenza A en B, RSV, adenovirus, humaan metapneumovirus, rhinovirus, parainfluenza 1/3 en 2) uit één neusuitstrijkje in ongeveer tien minuten.

De cassette gebruikt zes dubbele detectievensters. In een validatiestudie met 851 monsters ten opzichte van RT-PCR bereikten alle twaalf doelwitten een positieve overeenstemming (PPA) van meer dan 94 procent, zonder kruisreactiviteit tegen meer dan 40 andere luchtwegverwekkers bij 1,0 x 10^6 kopieën per mL. Interferentietesten met 26 veelgebruikte geneesmiddelen, neussprays en endogene stoffen bevestigden dat de resultaten niet werden beïnvloed.

Voor de huisarts die een patiënt beoordeelt met drie dagen droge hoest, malaise en een thoraxfoto met bilaterale vlekkerige infiltraten, verandert de praktische vraag. In plaats van "moet ik empirisch een macrolide toevoegen en hopen dat ik het bij het rechte eind heb?", wordt de vraag "is Mycoplasma daadwerkelijk aanwezig, of is dit Legionella, pneumokok, of een viraal proces dat ik anders moet behandelen?" Dat is een wezenlijk ander gesprek, en het kan tijdens hetzelfde consult plaatsvinden.

Het bredere portfolio van luchtweg- en griepstests dekt de volledige klinische workflow van screening tot differentiële diagnose.

Beperkingen van elke aanpak met een neusuitstrijkje

Een antigeentest op een neusuitstrijkje, zelfs bij meer dan 94 procent PPA, is geen vervanging voor een thoraxfoto, bloedkweek bij ernstige ziekte, of specialistisch overleg bij immuungecompromitteerde patiënten. Het is een instrument dat de diagnostische vraag versnelt, niet een instrument dat hem afsluit. Patiënten met ernstige CAP moeten nog steeds bloed- en luchtwegkweken krijgen, urine-antigeentesten waar beschikbaar, en empirische dekking met een breed spectrum volgens de AWMF S3-richtlijn.

Antibiotische therapie en resistentiesituatie

De behandeling hangt af van de vermoede of bevestigde verwekker, ernst (CRB-65 bij volwassenen) en patiëntfactoren:

Mycoplasma pneumoniae

• Eerste keus bij kinderen en adolescenten: Macroliden (azithromycine, clarithromycine) wanneer de lokale resistentie onder 10 procent ligt. De Duitse situatie in 2026 voldoet nog steeds aan dit criterium.
• Vanaf 8 jaar: Doxycycline is een optie.
• Volwassenen: Macroliden of doxycycline; fluorchinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) bij ernstige gevallen of behandelfalen.
• Bijzondere opmerking: De pediatrische S2k-richtlijn AWMF 048/013 vermeldt expliciet dat macroliden niet als primaire therapie bij niet-ernstige pCAP gebruikt moeten worden, omdat de pneumokok de frequentere verwekker blijft en bètalactams deze beter dekken. Het gebruik van macroliden is gericht op bevestigde of sterk vermoede Mycoplasma-gevallen.

Legionella pneumophila

• Eerste keus: Fluorchinolonen (levofloxacine, moxifloxacine) bij matig tot ernstige gevallen. Macroliden (azithromycine) zijn een alternatief.
• Duur: 7 tot 14 dagen, langer bij immuungecompromitteerde patiënten.
• Bronbestrijding: GGD-onderzoek naar de vermoedelijke waterbron.

Streptococcus pneumoniae

• Eerste keus: Aminopenicillines (amoxicilline), volgens de Duitse S3-richtlijn, tenzij lokale resistentie anderszins pleit.
• Penicillineallergie: Macroliden of doxycycline.
• Ernstige gevallen: intraveneus ampicilline of ceftriaxon, met aanvullend macrolide als atypische dekking gewenst is.

Preventie en follow-up

Preventiestrategieën verschillen per ziekteverwekker:

• Mycoplasma pneumoniae: Geen vaccin. Preventie berust op ademhalingshygiëne en isolatie van gevallen in gesloten omgevingen.
• Legionella pneumophila: Technische beheersmaatregelen voor watersystemen (temperatuur, biociden, filtratie). De Europese technische richtlijn EWGLI is het referentiekader.
• Streptococcus pneumoniae: Conjugaatvaccins (PCV13, PCV15, PCV20) en polysaccharidevaccins (PPSV23) voor ouderen en risicogroepen, conform de STIKO-aanbevelingen.

Follow-upbeeldvorming wordt zes tot acht weken na CAP aanbevolen bij volwassenen ouder dan 50 jaar om een onderliggende maligniteit uit te sluiten. Hoest door Mycoplasma kan twee maanden na de acute ziekte aanhouden; dit is een normale bevinding, geen behandelingsfalen. Voor vergelijkbare infectiepreventie-werkwijzen zie onze notitie over training in het omgaan met infectieus materiaal.

FAQ

Wat is de meest voorkomende oorzaak van atypische pneumonie?

Mycoplasma pneumoniae, naar aantal gevallen. Legionella pneumophila is de meest voorkomende oorzaak van ernstige atypische pneumonie die ziekenhuisopname vereist. Chlamydophila pneumoniae completeert het klassieke trio.

Kan adenovirus ook atypische pneumonie veroorzaken?

Adenovirus kan ernstige pneumonie veroorzaken, met name bij jonge kinderen, dienstplichtigen en immuungecompromitteerde volwassenen. Het wordt klassiek niet tot het bacteriële trio van atypische pneumonie gerekend, maar een uitgebreide snelle ademhalingstest detecteert het naast Mycoplasma, Legionella en pneumokok. Zie ons bijbehorende artikel over adenovirussymptomen en testen voor de differentiële diagnose.

Hoe lang duurt atypische pneumonie?

De acute ziekte geneest doorgaans binnen 2 tot 3 weken. Hoest door Mycoplasma kan 6 tot 8 weken aanhouden. Volledige radiologische resolutie kan 4 tot 8 weken duren.

Is atypische pneumonie besmettelijk?

Mycoplasma is besmettelijk via druppeltjes uit de luchtwegen, vooral bij nauw contact (huishoudens, slaapzalen, scholen). Legionella komt uit het milieu en wordt niet van mens op mens overgedragen. De pneumokok wordt in de gemeenschap overgedragen, maar de meeste blootstellingen leiden niet tot pneumonie.

Waarom werken bètalactams niet bij atypische pneumonie?

Mycoplasma heeft geen celwand, het doelwit van penicillines en cefalosporines. Legionella en Chlamydophila leven in gastheercellen, waar bètalactams slechte concentraties bereiken. Macroliden, tetracyclines en fluorchinolonen bereiken intracellulaire doelwitten effectief.

Detecteert de 12-in-1 sneltest alle drie de atypische ziekteverwekkers?

Ja. De parahealth diagnostics 12-in-1 ademhalingsmultitest detecteert Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila en Streptococcus pneumoniae naast negen ademhalingsvirussen uit één neusuitstrijkje in ongeveer tien minuten. Elke ziekteverwekker behaalde in de validatiestudie met 851 monsters een positieve overeenstemming (PPA) van meer dan 94 procent ten opzichte van RT-PCR.

Wat is de diagnostische gouden standaard voor Mycoplasma pneumoniae?

RT-PCR uit een nasofaryngeaal uitstrijkje of keeluitstrijkje. Kweek is veeleisend en traag; serologie is vooral retrospectief. De 12-in-1 antigeentest uit een neusuitstrijkje biedt een sneller point-of-care-alternatief wanneer wachten op PCR niet haalbaar is.

Bronnen en verder lezen

• AWMF S3-richtlijn 020-020: Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij volwassenen, 2021 met wijzigingen uit 2024
• AWMF S2k-richtlijn 048/013: Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij kinderen (pCAP), herziening januari 2024
• RKI-overzicht over infectiepreventie bij Mycoplasma pneumoniae
• Surveillancegegevens van de Gezondheidsautoriteit van de deelstaat Saksen over Mycoplasma pneumoniae 2023/24
• Technische richtlijnen van de European Working Group for Legionella Infections (EWGLI)
• Gebruiksaanwijzing en validatiegegevens van de parahealth diagnostics 12-in-1 multitest, RT-PCR-vergelijkingsstudie met 851 monsters
• Pharmazeutische Zeitung en Medical Tribune over de Mycoplasma-golf van 2024